Trabalho realizado com Pessoas com Demência

Trabalho realizado com Pessoas com Demência

Coordenador | Pedro Macedo

Apresentação do trabalho realizado com Pessoas com Demência, que será objecto do filme "Quem mora na minha cabeça".

Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa Hospital Júlio de Matos - Hospital de Dia em Psicogeriatria

 

I - Introdução

Criada em 2002, a Unidade de Psiquiatria da Pessoa Idosa (U.P.P.I.), no Hospital Miguel Bombarda, assentava na Consulta Externa de Psicogeriatria, no Internamento e no Hospital de Dia. Aí iniciou-se um processo de construção de um modelo de estudo e intervenção terapêutica, a partir do qual se foram sucessivamente arquitectando formas de diagnóstico e propostas terapêuticas, assentes na investigação e conhecimento do doente. Tínhamos escalas de avaliação e outros meios complementares de diagnóstico que eram manifestamente insuficientes, para uma intervenção mais clarificadora e abrangente, sobressaindo a importância mais detalhada da observação. Tínhamos igualmente o aparecimento de novos fármacos anti-demenciais e possibilidades de tratamento, que eram complementados com tratamentos não farmacológicos.

 

Assim, o Hospital de Dia ou Hospital de Dia em Psicogeriatria surgiu e tem sido desenvolvido como conceito de lugar de observação diagnóstica e de tratamento. Os conhecimentos baseados numa prática clínica foram-se estruturando, e daí, em 2004, foi criada a Clínica de Diagnóstico e Tratamento em Psicogeriatria – Passeio da Estrela, em Lisboa, com Hospital de Dia, em 2005, foi convidado e criou o Hospital de Dia em Psicogeriatria do Hospital Júlio de Matos e em 2009 foi criada a Consulta de Psicogeriatria do Centro Hospitalar Oeste Norte.

 

II - Pressupostos orientadores

O processo involutivo no homem pode originar patologias próprias da população com idade superior a 65 anos, tanto por degenerescência do Sistema Nervoso Central, como por todas as consequências do processo de envelhecimento. O leque de doenças psiquiátricas é vasto, mas a sua maior incidência situa-se em dois subgrupos, a saber: a Depressão e as Demências. Sendo que um terceiro subgrupo das Psicoses pode estar parcialmente ligado tanto à patologia afectiva como demencial. A Depressão no Idoso e as Demências jogam elas mesmas entre si uma relação imbricada. Os processos demenciais são por si próprios muito complexos e correspondem a um, ainda nebuloso, campo de investigação não só dos processos de degenerescência do Sistema Nervoso Central, como do homem em si mesmo. Nestes processos há perdas pessoais nas esferas da identidade, estado cognitivo e funcional, com repercussão na autonomia do doente. O doente perde capacidades, consegue adquirir outras, modifica-se, mas continua a ser uma pessoa que existe a partir do que era, ou seja da sua identidade de raiz.

 

O estudo do estado mental e cognitivo de um doente é um processo complexo que nos orienta para um diagnóstico, muitas vezes difícil de concretizar. Destrinçar os vários tipos de Demência, perceber a psicopatologia associada, identificar os traços de personalidade do doente, compreender o contexto familiar, só é possível implementar a partir de um processo de observação do doente. Observar o doente em actividades, em interacção com outros e com os familiares é uma abordagem daquela pessoa fundamental para o diagnóstico e organização de um plano terapêutico. A par da terapêutica farmacológica existem outras formas de tratamento, que residem essencialmente em técnicas de reabilitação, com estimulação e aprendizagem orientadas para as características da doença, de percurso de vida, relacionais e de personalidade prévia ao adoecer e actual dos doentes. Neste trabalho fazem-se uso de práticas psicoterapêuticas e ocupacionais, tanto voltadas para a compreensão e manejo do afectivo e emocional, como do cognitivo e funcional. O local privilegiado para a implementação destes propósitos é num Hospital de Dia. A avaliação diagnóstica é particularmente importante nas Demências e deverá com essa finalidade estar articulada com a Consulta Externa.

 

Os doentes frequentam o Hospital de Dia por períodos a estipular no plano terapêutico (desde uma a duas horas semanais até vários dias por semana), conforme as necessidades da patologia e do doente. O Hospital de Dia nunca funciona como Centro de Dia ou espaço para “guardar os doentes”.

 

As várias valências técnicas de intervenção são:

  • Psiquiatria
  • Neurologia – em regime de apoio.
  • Clínica Geral – com o fim de avaliar ocorrências, terapêuticas e orientar o doente e família em procedimentos quotidianos relacionados com a sua saúde.
  • Enfermagem – tanto nos cuidados específicos destes doentes, como na intervenção pedagógica junto dos doentes, familiares e cuidadores. Igualmente intervêm nas Actividades de Vida Diária.
  • Psicologia – tanto na avaliação do doente como no seguimento psicoterapêutico individual e familiar.
  • Neuropsicologia – tanto na avaliação do doente como na implementação de programas de estimulação cognitiva.
  • Técnicas Terapêuticas – para avaliação das capacidades funcionais do doente e intervenção individual e em grupo.
  • Assistente Social
  • Fisioterapia – na reabilitação motora e cognitiva através do trabalho com o próprio corpo.
  • Nutricionismo – na adequação nutricional de cada doente face às suas patologias e manejo de comportamentos alimentares.
  • Psicopedagogia – para intervenção pedagógica junto dos doentes, familiares e cuidadores, sobre a doença, evolução, prognóstico, intercorrências, adaptação a limitações pessoais, familiares e alterações de circunstâncias de vida.
  • Terapia da Fala – para tratamento das afasias.
  • Auxiliares de Acção Médica.

 

III – O Hospital de Dia em Psicogeriatria do Centro Hospitalar Psiquiátrico de

Lisboa.

 

O Hospital de Dia em Psicogeriatria do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa está instalada no pavilhão 21 C – r/ch do Hospital Júlio de Matos, ocupando uma ala, com saída directa para o parque. É constituída por um salão de actividades, uma sala de reuniões, quatro gabinetes de atendimento, instalações sanitárias para doentes(adaptadas) e técnicos, uma copa e um corredor transformado em sala de espera.

Recursos humanos actuais:

- 1 Psiquiatra.

- 1 Psicólogo

- 1 Terapeuta Ocupacional.

- 1 Auxiliar de Acção Médica com formação nos cuidados nesta área.

Actualmente há 2 grupos de 12 a 14 doentes cada, que frequentam o Hospital de Dia. Os grupos decorrem às 2ª e 5ª feiras e às 3ª e 6ª feiras. Entre os dois grupos há diferença no estádio de evolução da doença, com doentes mais deteriorados num grupo, e doentes numa fase mais precoce de demência noutro.

Para além destes dois grupos há a presença de doentes de 1ª Consulta, para observação em regime de participação nas actividades durante uma manhã ou um dia. Há também doentes em acompanhamento individual.

O Hospital de Dia funciona todos os dias da semana, de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h00.

 

IV – As Técnicas Terapêuticas

 

O funcionamento do Hospital de Dia tem como base alguns princípios que se ligam á maneira particular de olhar o doente no seu todo (quem foi; como decorrem as perdas e quais são; quem vai sendo esta pessoa), reconstituindo a sua identidade, garantindo o retardar do processo involutivo da doença, aproveitando as reservas cognitivas, as capacidades sensoriais e motoras e funcionamento afectivo. Não se organizam só actividades diferenciadas, mas também se desenvolve um trabalho específico na criação de um espaço individual para cada doente em que o encadeamento e o ritmo das actividades estabelecem a dinâmica da intervenção.

Há que ter em conta:

1º A criação de referências com as quais o doente se identifica.

 

2º O dar significado ao espaço e aos materiais.

 

3º A interpretação do mundo de referências do doente.

 

4º Basear a intervenção em função da Pessoa e da sua Doença.

 

A avaliação é global e funcional através da observação directa espontânea e provocada, entrevista semi-estruturada e questionários ao familiar/cuidador. Para ser avaliado, o doente frequenta durante uma manhã ou um dia o Hospital de Dia. Sempre que necessário marca-se uma segunda avaliação ou propõe-se a frequência no Hospital de Dia durante um período mais alargado, para melhor apreciação do doente.

Avaliam-se os Componentes de Desempenho nas áreas:

 

1 - Sensório-motoras

Percepção Sensorial: táctil, proprioceptivo, vestibular, visual, auditivo, gustativo, olfactivo.

Processamento Perceptivo: estereognosia, cinestesia, resposta á dor, esquema corporal, discriminação esq./dta., posição no espaço, acuidade visual, figura de fundo, percepção de profundidade, relações espaciais, orientação topográfica.

Neuromusculares: reflexo, amplitude de movimento, tónus muscular, força, controlo e alinhamento postural, integridade dos tecidos moles.

Motores: coordenação global, cruzamento da linha média, lateralidade, integração bilateral, controlo motor, capacidade práxica, coordenação fina/destreza, integração visuo-motora, controlo oral, marcha, tremor.

 

2 - Cognitivas

Atenção

Aprendizagem

Memória

Linguagem

Apraxias

Funções Executivas

Operações visuoespaciais

Juízo crítico

Resolução de problemas

 

3 - Psicossociais:

Valores

Interesses

Desempenho de papéis familiares e sociais

Espiritualidade

Conduta Social

Competências interpessoais

Auto-conceito

Auto-expressão

Capacidade de Copping

Gestão de Tempo

Durante todas as actividades observam-se os comportamentos e as suas alterações e os indicadores de bem-estar (well being e ill being).

 

 

ACTIVIDADES

 

COMPONENTES DE DESEMPENHO OBSERVADOS

Acolhimento

-Iniciativa

-Socialização/ Inicia e mantém relação

-Capacidade práxica

-Execução de tarefas

-Informação

Reunião de Grupo

 

 

 

 

 

 

 

Duração de 45 a 60 m

-Orientação temporal, espacial e pessoal

-Alterações da linguagem

-Expressão facial

-Memória

-Atenção

-Cálculo

-Associação de ideias/ flexibilidade de pensamento

-Resolução de problemas

-Insight

-Interacção com o grupo

-Interesse/participação/ colaboração na actividade

-Copping

-Indicadores de Bem-estar

Chá/ Almoço/ Lanche

 

Duração de 30 / 60m

-Capacidade práxica

-Forma como se alimenta

-Saciedade alimentar

-Sustentação da socialização

Mobilidade e Actividades Livres

incluí a expressão corporal, a música e o canto.

 

Duração 45 a 60m

 

incluí respiração, relaxamento, psicomotricidade e estimulação sensorial

 

 

 

Duração de 30 a 45m

-Rigidez

-Dissociação de movimentos

-Amplitude de movimento

-Tónus

-Flexibilidade

-Equilíbrio

-Marcha

-Postura

-Coordenação motora

-Cruzamento da linha média

-Discriminação esq/ dta

-Lateralidade

-Consciência do corpo

-Esquema corporal

-Linguagem

-Compreensão de ordens simples

Higiene

-Cuidados pessoais

-Hábitos de higiene

Clubes

 

 

Duração de 30 a 45m

-Socialização

-Atenção/ Concentração

-Memória

-Funções executivas superiores

-Flexibilidade de Pensamento

-Resolução de problemas

-Capacidade visuo-motora

-Percepção visual, auditiva e espacial

-Linguagem oral e escrita

-Nomeação de Objectos

Psicoterapias individuais com ou sem uso de mediadores

 

Dramatização e Psicodrama

 

Actividades Construtivas

 

 

-Funções executivas

-Capacidade de sustentação da atenção e Concentração

-Capacidade de Aprendizagem

-Figura fundo

-Operações espaciais

-Resolução de problemas

-Gestão de tempo

 

A reavaliação faz-se continuadamente sendo semanalmente discutida em reunião de equipa.

 

V – Resultados

Os benefícios obtidos a partir da observação do doente são indiscutíveis, contribuindo para uma melhor compreensão do doente e da doença, donde uma melhor intervenção terapêutica, tanto farmacológica como não farmacológica. O princípio médico de valorizar a observação no diagnóstico é mandatório em Psicogeriatria pela complexidade de itens a avaliar, onde as escalas de avaliação são importantes mas limitadas.

Os resultados terapêuticos da aplicação de terapias não farmacológicas estão demonstrados em vários trabalhos, quando não se aplicam técnicas isoladamente, mas sim integradas num plano de várias abordagens contextualizadas para cada doente. Nestes casos observa-se não só uma melhoria de várias funções, mas também a sustentabilidade desses progressos. No caso do trabalho desenvolvido, vamos mais além, pois propomos técnicas de intervenção no cognitivo, no psicológico, no corpo e no sócio-familiar, utilizando sempre os interesses pessoais e o prazer como factor de adesão e de potenciação terapêuticos. Procura-se que todas as actividades apesar de complexas sejam fonte de referências para o doente, e não de estranheza. Por isso mesmo privilegiam-se actividades do quotidiano e familiares, lúdicas e de fácil adesão. Essas mesmas actividades são pensadas em função do tipo de perdas que ocorre naquele doente com aquela patologia. Não propomos actividades com o fim de ocupar o doente, mas de o reabilitar. Havendo um efeito anti-depressivo neste tipo de tratamentos, procuramos muito para além disso despoletar as capacidades que existem no que já mencionamos como Reserva Cognitiva e na manutenção da coesão do Eu e da Identidade da Pessoa.

A avaliação dos resultados obtidos é feita através do declínio quando interrompem a terapia, e não pela quantificação da melhoria de ganhos dos doentes em tratamento, apesar de estes serem evidentes, uma vez que eles nunca estão sujeitos só a terapêutica não farmacológica. Assim, por razões como dificuldades de transporte, mudança de residência, férias ou outras, verificam-se os seguintes efeitos:

- Em doentes mais deteriorados o efeito da ausência de tratamento é menos visível que nos outros grupos, mas acentua-se rapidamente o isolamento e a capacidade de compreensão do doente pelos outros e vice-versa.

- Nos doentes em estadio moderado a ligeiro de deterioração cognitiva verifica-se que há sustentabilidade dos benefícios durante pelo menos dois meses, se não houver factores emocionais ou doença que agravem o quadro. Verifica-se igualmente que havendo retoma da frequência do Hospital de Dia há uma rápida recuperação de capacidades aparentemente perdidas, recuperação mais célere do que se iniciasse um processo. Por períodos superiores a dois meses, e quando não há qualquer estimulação verifica-se uma degradação cognitiva do estado do doente.

- A sustentabilidade dos benefícios depende também da própria etiologia do processo demencial. É um dado em estudo, sendo que esta percepção leva-nos a pôr alguns limites de benefício na Demência Frontal, verificando-se que mesmo se não melhoramos a deterioração cognitiva, conseguimos melhorar o contacto com o doente e impedir o maior isolamento, melhorar a mobilidade e mantê-lo mais adequado no contacto social. As Demências de etiologia predominantemente Vascular mostram-se muito boas respondedoras ao tratamento, mas também são as que podem apresentar mais oscilações durante a evolução, com casos de sustentabilidade prolongada após paragem do tratamento e casos de agravamento no decurso da frequência do Hospital de Dia. A Doença de Alzheimer é muito boa respondedora ao tratamento e mostra boa sustentabilidade dos benefícios, com vários casos onde o próprio diagnóstico de D. de Alzheimer é posto em causa por familiares e cuidadores, nos estadios ligeiro a moderado. Os doentes com Demência de corpos de Lewy conseguem obter bons resultados e boa sustentabilidade, dependendo da evolução da patologia motora. Não temos experiência com doentes com a D. de Parkinson.